サービス提供実績記録票

請求関連様式（平成26年3月サービス提供分までサービス提供実績記録票） (エクセル形式、300kb) 請求関連様式集（平成23年10月サービス提供分以降介護給付費・訓練等給付費明細書） (エクセル形式、kb). 平成年 4 月分重度訪問介護サービス提供実績記録票 ① ② 厚生太郎移動介護分合計 000 600 900 2300 700 25 25 1100 3 465 95 枚中枚緊急時対応加算 7 90 支給決定障害者氏名備考初回加算サービス提供時間 23 事業所番号事業者及びその事業所事業所. ＞サービス提供記録と実績記録票を同一のもので良いのではと思うのですが「サービス提供記録のサービス区分又は提供時間帯が実績記録票のそれと整合しない。」から（4）給付費の返還に係る主な指摘事項にされたのです。.

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美馬市移動支援事業実施要綱

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9 サービス提供の記録（必須）事業所により任意の様式を使っていると思います。名称も「サービス実施記録」など様々なようですが、規定上は「サービス提供の記録」となります。 2枚複写のものが多いと思いますが、毎回、控えを利用者に交付することは定められてはいません。.

サービス提供実績記録票. 1 居宅介護サービス提供実績記録票(xls形式76kb) 居宅介護サービス提供実績記録票（記載例）(pdf形式2kb) 2 行動援護サービス提供実績記録票(xls形式70kb). サービス提供事業所毎月担当ケアマネジャーから配付される提供票に実績を記入。記入後、担当ケアマネジャーへ提供票を提出。 ↓ 担当ケアマネジャーサービス提供事業所からの提供票の実績を確認後、包括へ委託料の請求書、明細書及び提供票を提出。 ↓. 放課後等デイサービス提供実績記録票・放課後等デイサービス提供実績記録票(Excel形式 57KB) ・放課後等デイサービス提供実績記録票（記載例）(PDF形式, 108KB) 保育所等訪問支援提供実績記録票・保育所等訪問支援提供実績記録票(Excel形式 44KB).

サービス提供実績記録票 PDF Excel ⑵ 基本サービスの提供に当たって、指定障害福祉サービス基準第213条の22において準用する指定障害福祉サービス基準第58条の規定に従い、外部サービス利用型共同生活援助計画（指定障害福祉サービス基準第213条の22に. ・（様式第11号）移動支援サービス提供実績記録票・（様式第12号）日中一時支援サービス提供実績記録票・（様式第13号）移動支援・日中一時支援利用者負担上限額管理事務依頼（変更）届出書. 重度障害者等包括支援サービス提供実績記録票 34 短期入所サービス提供実績記録票・短期入所サービス提供実績記録票(確認リスト)において、送迎加算の情報が出力されるよう《送迎加算》欄を追加しています。 p 13 35 生活介護サービス提供.

実績報告書(様式第6) 事業実績書(別紙) 移動支援明細書兼サービス提供実績記録票 ※1～4は原本をご提出ください。 ※5は写しを提出してください。原本は保管しておいてください。各様式につきまして、下記よりダウンロードしてください。. （様式3－1）令和年月分重度訪問介護サービス提供実績記録票同行支援サービス提供の状況事業者及びその事業所回回回支給決定障害者氏名事業所番号. ・移動支援サービス提供実績記録票(xls, 450KB) 提供実績記録票電子データ化関係書類移動支援事業の提供実績記録票の提出に関する実績入力ファイルと電子申請オンラインアンケートシステムなどの操作マニュアルです。.

平成年 4 月分重度訪問介護サービス提供実績記録票 ① ② 厚生太郎移動介護分合計 000 600 900 2300 700 25 25 1100 3 465 95 枚中枚緊急時対応加算 7 90 支給決定障害者氏名備考初回加算サービス提供時間 23 事業所番号事業者及びその事業所事業所. 居宅介護サービス提供実績記録票xlsx(XLSX形式69KB) 居宅介護サービス提供実績記録票（記載例）pdf(PDF形式104KB) 2 行動援護サービス提供実績記録票xlsx(XLSX形式66KB) 行動援護サービス提供実績記録票（記載例）pdf(PDF形式53KB) 3. （3－2）実績記録票（記載例） PDF609kb （4－1）請求明細書エクセル247kb エクセル187kb （4－2）請求明細書（記載例） pdf233kb （5）障害福祉サービス費等の報酬算定構造エクセル950kb pdf356kb （6）決定サービスコードごとの設定内容 pdf66kb （7）介護.

アーカイブ年5月 (3) 年4月 (1) 19年9月 (1) 19年7月 (1) 19年6月 (1). サービス提供実績記録票(計画相談）（Excel 455KB）サービス提供実績記録票(計画相談）（PDF 727KB）障害児相談支援サービス提供実績記録票は下記ファイルをダウンロードしてご利用いただけます。毎月10日までにコピーを提出してください。. サービス提供実績記録票に係る様式を掲載しています PDF形式のファイルをご覧いただく場合には、Adobe社が提供するAdobe Readerが必要です。.

サービス提供実績記録票の利用者への押印はどうか事業所の運営基準上、「サービス提供の都度記録し、利用者から確認を受けること」となっております。. 4．サービス提供実績記録票（平成26年4月）様式1：居宅介護サービス提供実績記録票（エクセル：72kb) 様式1：居宅介護サービス提供実績記録票参考様式（pdf：33kb）様式1：居宅介護サービス提供実績記録票参考記入例（pdf：85kb）. （様式1）平成年 4月分障害児入所支援提供実績記録票一日一月合計 4回 2回 31 火 1 入院→外泊外泊サービス提供の状況 1 2,300円 1 11 各小計 16,500円.

（様式1）平成年 4月分障害児入所支援提供実績記録票一日一月合計 4回 2回 31 火 1 入院→外泊外泊サービス提供の状況 1 2,300円 1 11 各小計 16,500円. サービス提供実績記録票とその記載方法について印刷用ページを表示する 09年3月11日更新／障害福祉課平成21年4月の報酬改定に対応したサービス実績記録票の様式とその記載方法がWAM－NETに掲載されました。. サービスコード表実績記録票＜居宅介護用＞( 、1075 KB) 実績記録票＜重度訪問介護用＞( 、965 KB) PDFファイルを表示・印刷するためには、アドビシステムズ株式会社のAdobe® Reader™（無料提供）が必要です。.

サービス提供実績記録票に月ごとにまとめて確認を得ている。サービス提供の都度、記録し、利用者の確認を得る事項は以下のとおりです。・サービス提供日・提供したサービスの内容（例・訪問系サービスの場合：身体介護、家事援助の別等）. サービス事業者が介護給付費及び訓練等給付費の請求等に使用する様式です。療養介護医療費請求（令和元年5月サービス提供分より適用）ダウンロードファイル療養介護医療費請求書療養介護医療費請求書サービス提供実績記録票（令和元年5月サービス. 請求書等（サービス提供が令和元年10月～令和2年3月）請求書・明細書・実績記録票1級地（エクセル：111kb）請求書・明細書・実績記録票1級地（pdf：161kb）計画書とサービス実施記録サービス実施記録・計画書（エクセル：22kb）.

サービス提供実績記録票（地域生活支援事業）(XLS形式, 4550KB) PDFファイルの閲覧には Adobe Reader が必要です。同ソフトがインストールされていない場合には、Adobe 社のサイトから Adobe Reader をダウンロード（無償）してください。. サービス提供実績記録票 PDF Excel ⑵ 基本サービスの提供に当たって、指定障害福祉サービス基準第213条の22において準用する指定障害福祉サービス基準第58条の規定に従い、外部サービス利用型共同生活援助計画（指定障害福祉サービス基準第213条の22に. 移動支援事業請求書類記載要領をご覧いただき、「移動支援明細書兼サービス提供実績記録票」をご作成ください。実績記録票は、身体介護ありと身体介護なしで分かれていますので、ご注意ください。更新日更新日令和元年6月1日.

実績記録票実績記録表の記載方法実績記録票（エクセル形式）様式1 居宅介護サービス提供実績記録票 (70KB) (111KB) (75KB) 様式2 行動援護サービス提供実績記録票 (66KB) (86KB) (71KB) 様式3－1 重度訪問介護サービス提供実績. サービス提供実績記録票とその記載方法について印刷用ページを表示する 09年3月11日更新／障害福祉課平成21年4月の報酬改定に対応したサービス実績記録票の様式とその記載方法がWAM－NETに掲載されました。. （様式1）平成年 4 月分共同生活援助サービス提供実績記録票枚厚生太郎事業所番号事業者及びその事業所事業所 4 枚中合計 75 75 10 木 1000 1100 025 1000 1100 025.

2 移動支援事業サービス提供実績記録票（令和元年5月以降分）（PDF 746KB） 2 移動支援事業サービス提供実績記録票（令和元年5月以降分）（Excel 236KB） 841 日中一時支援事業サービス提供実績記録票（平成31年4月以前分）（PDF 738KB）. 事業者は、利用者とサービス利用契約を締結･変更･終了した場合、支給決定市町へ報告が必要です。サービス実績記録票（エクセル）サービス実績記録票記載例（pdf）サービス提供証明書（エクセル）. サービス提供実績記録票（doc159BK) 1 居宅介護サービス提供実績記録票様式(xls34KB) 2 行動援護サービス提供実績記録票様式(xls30KB) 31 重度訪問介護サービス提供実績記録票様式(xls30KB) 記載例1（xls46KB) 32 重度訪問介護サービス提供実績記録票.

重度障害者等包括支援サービス提供実績記録票 34 短期入所サービス提供実績記録票・短期入所サービス提供実績記録票(確認リスト)において、送迎加算の情報が出力されるよう《送迎加算》欄を追加しています。 p 13 35 生活介護サービス提供. 実績記録票は次のように記入してください。「中抜きが何時から何時までだったか」は記入不要です。サービス提供実績開始時刻終了時刻中抜き時間算定数 10：00 17：10 0：45 6．5. サービス提供実績記録票とその記載例です。 PDF形式のファイルをご覧いただく場合には、Adobe Acrobat Readerが必要です。 Adobe Acrobat Readerをお持ちでない方は、バナーのリンク先から無料ダウンロードしてください。.